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様式第1号(第5条関係)
屎尿浄化槽調書(新規・変更)
1　建築主の住所及び氏名
　	〒
　
電話　　(　　)　　　	
2　浄化槽工事業者住所・氏名
　	登録又は届出番号(登・届－　　　　)第　　　　号
〒
電話　　(　　)　　　	
3　設置場所	　	
4　建築物の概要	用途　　　　　　　　　延べ面積　　　　　　　　㎡	
5　処理対象人員算定根拠
　
　	処理対象人員　　　　　　　　　　　　　　　　　人
算定根拠
　
　	
6　浄化槽の種類	(1)型式認定浄化槽(　　　　人槽　　　　　　　　m3)
(製造者名　　　　　型式　　　　　認定番号　　　)
(2)その他	
7　構造	(1)FRP　(2)コンクリート　(3)プレキャストコンクリート
(4)その他(　　　　　　　)	
8　処理方式	(1)合併(告示)第　　　　・大臣認定
　　　(方式)分離接触ばつ気方式・嫌気ろ床接触ばつ気方式・脱窒ろ床接触ばつ気方式・回転板接触方式・接触ばつ気方式・散水ろ床方式・その他(　　　　　　)
(2)その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
9　処理能力	日平均汚水量　　m3／日、BOD除去率　　％、放流BOD　　㎎／l	
10　放流先	(1)河川(　　)(2)用排水路(　　)(3)その他(　　)	
11　着工予定年月日	　　年　月　日	12　使用開始予定年月日　　年　月　日	
13　付近見取図
　
　
　	
14　その他特記すべき事項	※確認年月日・番号　　年　月　日第　号	
　(注意)　1　2欄、6欄、7欄、8欄及び10欄は、該当する事項を〇印で囲んでください。
　　　　　2　14欄は、処理対象人員と当面の使用予定人員が異なる場合に、その使用予定人員を記入してください。
　　　　　3　型式認定浄化槽以外のものは、構造図、仕様書及び処理工程図を添付してください。
　　　　　4　※印のある欄は、記入しないでください。